2022년 여성공예활동 신청서

성    명

생년월일

장애명 및 장애정도

연락처

주   소

※ 만 14세 미만 미성년자의 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)	법정대리인과의 관계
법정대리인 연락처

1. 신청인은 기관에서 정하는 서비스 운영지침에 따른 준수사항을 성실히 수행합니다.

2. 프로그램 이용에 있어 개인적인 문제 및 어려움이 있을 경우 본 복지관과의 상호협의를     통해 조정이 가능합니다.

3. 프로그램 종결 시까지 이용시간을 준수하며, 무단결석을 하지 않습니다.

4. 서비스 이용 중 항상 안전에 유념하고 안전사고가 발생하지 않도록 노력하며, 문제발생     시 이에 따른 책임을 다하여 본 복지관과 함께 문제를 해결합니다.

5. 개인정보 수집 ･ 활용에 동의하십니까? □동의함      □동의하지 않음

상기인은 2022년 여성공예활동에 참가 신청합니다.

2022년      월      일

신청인 :             (인)

	사회복지법인 한국장로교복지재단
	동두천시장애인종합복지관
	Dongducheon Community Rehabilitation Center